問答無用出場申込みフォーム

■■■　注意　■■■
ジムや道場に所属している選手は必ず責任者（代表やトレーナーなど）の許可を取ってからお申込みください。
申込みは先着順です。定員になり次第締め切ります。
「@kactive.jp」からのメールが受信できるようにご設定ください。

■ お支払い方法

クレジットカード決済ゆうちょ銀行振込

【誓約書】

私は、本大会のルールを遵守し全力を尽くして正々堂々と戦うこと、勝敗の判定に対し異議を申し立てないことを誓います。
以上、誓約書を遵守します。

本人氏名 ※必須

保護者氏名 18歳未満のみ

【出場申込フォーム】

■氏名※必須

■ふりがな※必須

■メールアドレス※必須

■生年月日※必須例：1990年1月1日

■年齢（試合当日の満年齢）※必須

■保護者氏名18歳未満のみ

■保護者ふりがな18歳未満のみ

■郵便番号※必須例：123-4567

■住所※必須

■本人電話番号※必須例：090-1234-5678

■緊急連絡先（家族携帯）※必須

■続柄※必須

■職業・学年※必須

■身長・体重（通常時）※必須身長 cm 体重 kg

【エントリー情報】

① 出場クラス ※必須

キッズ王座決定トーナメントキッズワンマッチAクラスキッズワンマッチBクラスキッズワンマッチCクラス（未勝利、デビュー）一般男性ワンマッチAクラス一般男性ワンマッチBクラス一般男性ワンマッチCクラス（未勝利、デビュー）一般男性トーナメント

② 階級 ■キッズ

25kg以下 29kg以下 33kg以下 37kg以下 41kg以下 45kg以下 50kg以下 55kg以下取消し

■一般男性

54kg以下 58kg以下 62kg以下 67kg以下 73kg以下無制限取消し

■一般女性

45kg以下 50kg以下 55kg以下 60kg以下取消し

③ 性別

男子女子

④ 2試合可能 ※必須

はいいいえ

■所属ジム所属していない場合は「無所属」

■代表者名（代表・トレーナー等）

■代表者名ふりがな

■代表者連絡先

■ジム代表者から出場許可はもらいましたか？

はいいいえ

【格闘技歴】

■格闘技歴

キックボクシングその他

その他:

■経験年数年カ月

■獲得タイトル

■アマチュアキックボクシング戦績勝 ( KO) 敗分

【直近三試合の戦績】

分かる範囲で結構ですが、日付と結果は必ず記入してください

試合1
日付: 対戦相手:
所属ジム: 結果: KO勝ち判定勝ち引分け負け

試合2
日付: 対戦相手:
所属ジム: 結果: KO勝ち判定勝ち引分け負け

試合3
日付: 対戦相手:
所属ジム: 結果: KO勝ち判定勝ち引分け負け

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