■■■ 注意 ■■■ @kactive.jpからのメールが受信できるように設定してください。 ウェブ申し込みの場合、お支払い方法はクレジットカード決済 or ゆうちょ銀行への振込みになります。 ■お支払い方法 クレジットカード決済 ゆうちょ銀行振込 【誓約書】 私は、本大会のルールを遵守し全力を尽くして正々堂々と戦うこと、勝敗の判定に対し異議を申し立てないことを誓います。 また試合中にいかなる事故(死亡、負傷、後遺症等)が生じても自己の責任とし、主催者や対戦相手に対して責任の追及は致しません。 以上、誓約書を遵守します。 本人氏名 保護者氏名 (18歳未満の選手の場合) 【出場申込フォーム】 ■氏名 ■ふりがな ■メールアドレス ■生年月日 ■年齢 (試合当日の満年齢) 歳 ■保護者氏名(18歳未満の選手のみ記入) ■保護者ふりがな ■郵便番号 〒 - ■住所 ■本人電話番号 - - ■緊急連絡先(家族携帯) - - 本人との続柄 ■職業・学年 ■身長・体重 (通常時) cm kg 【エントリー情報】 ① 出場クラス キッズワンマッチAクラス キッズワンマッチBクラス キッズワンマッチCクラス（未勝利、デビュー） キッズトーナメント 一般男性ワンマッチAクラス 一般男性ワンマッチBクラス 一般男性ワンマッチCクラス（未勝利、デビュー） 一般男性トーナメント 一般女性ワンマッチAクラス 一般女性ワンマッチBクラス 一般女性ワンマッチCクラス（未勝利、デビュー） ② 階級 ■キッズ 20kg以下 25kg以下 30kg以下 35kg以下 40kg以下 45kg以下 50kg以下 55kg以下 取消し ■一般男性 50kg以下 55kg以下 60kg以下 65kg以下 70kg以下 75kg以下 無制限 取消し ■一般女性 45kg以下 50kg以下 55kg以下 60kg以下 取消し ③ 性別 男子 女子 ④ 2試合可能か？ はい いいえ 【所属ジム情報】 ■所属ジム (ジムに所属していない人は無所属と入力してください) ■代表者名 ■代表者名ふりがな ■代表者連絡先 ※所属ジムの試合出場の許可は得ていますか？ はい いいえ 【格闘技歴など】 ■格闘技歴 キックボクシング その他 年 ヶ月 ■獲得タイトル（過去、現在のものも必ず記入してください） ■アマチュアキックボクシング戦績 勝( KO) 敗 分 ■直近三試合の戦績 (分かる範囲で結構ですが、日付と結果は必ず記入してください) ①日付 対戦相手 所属ジム 結果 KO勝ち 判定勝ち 引分け 負け ②日付 対戦相手 所属ジム 結果 KO勝ち 判定勝ち 引分け 負け ③日付 対戦相手 所属ジム 結果 KO勝ち 判定勝ち 引分け 負け FacebookXHatenaPocketCopy
